SCLA مجلة التشخيص المخبري - هيئة مخابر التحاليل الطبية

المجلد 3 , العدد 9 , رمضان 1426 - تشرين الأول (أكتوبر) 2005

واصمات الوظيفة الكلوية

Renal Function Markers

د. عبير كيال، د. اسماعيل الساري، د. ابراهيم خليل و د. محي الدين جمعة

Kaial A., Al-Sari I., Khalil I. And Jouma`a M.

كلية الصيدلة، جامعة دمشق

البنية التشريحية للكلية ووظائفها

تقوم الكليتان بدور رئيسي في آليات استتباب الجسم, وبرتبط تراجع الوظيفة الكلوية يرتبط بشكل وثيق مع ازدياد الإمراضية ونسبة الوفيات. وتعد المقايسات الكيميائية الحيوية الروتينية والخاصة وسائل تشخيصية هامة للوظيفة الكلوية.
إن النفرون nephron هو الوحدة الكلوية الأساسية, إذ تجري فيه ثلاث عمليات تؤدي في النهاية إلى إنتاج البول.
يتكون كل نفرون من جسم النفرون والأنبوب (الشكل 1), يتشكل جسم النفرون من عقدة متشابكة من 4 – 6 شعيرات تسمى الكبيبة glomerulus, يحيط بالكبيبة المحفظة الكبيبية glomerular capsule وهي امتداد للأنبوب القريب, تقوم باستقبال السائل المرتشح من الكبيبة, عندما يخرج الأنبوب من المحفظة الكبيبية يصبح ملتفاً ويسمى النُبيب المعوج الداني (القريب) proximal tubule, يدخل الأنبوب القريب إلى لب الكلية معطياً عروة هانلي بجزئيها النازل والصاعد ثم يعود إلى القشرة عندها يسمى النُبيب المعوج القاصي (البعيد) distal tubule.
يبدأ تشكل البول بارتشاح البلازما عبر الشعيرات الكبيبية وتسمى هذه العملية الترشيح الكبيبي glomerular filtration, ينتج عن الترشيح الكبيبي 180 لتراً من السائل كل 24 ساعة, ولا يستمر الترشيح الكبيبي فترة طويلة ما لم تتم إعادة امتصاص السائل المرتشح بعملية تسمى إعادة الامتصاص الأنبوبيtubular reabsorption, وتتم هذه العملية بانتقائية عالية إذ يعاد امتصاص مواد محددة بمقادير معينة كالماء والشوارد والسكاكر وبعض البروتينات, أما المنتجات السامة والمواد الزائدة فتخرج خارج الجسم.
ثمة مواد مثل H+ وبعض السموم يتخلص الجسم منها بعملية أسرع من الارتشاح وحده وهي عملية الإفراز النُبيبيtubular secretion.

الشكل 1: تركيب الجهاز الكلوي.

إذاً الناتج النهائي للعمليات الثلاث السابقة هو البول. يوجد العديد من الاختبارات التي تقيم وظيفة النفرون من مختلف جوانبها بما فيها الترشيح الكبيبي والإفراز النبيبي وإعادة الامتصاص النبيبي.
إن تركيب الدم والبول لا يعكس فقط اختلال وظيفة النفرون وإنما قد يعكس أيضاً أمراضاً جهازية متنوعة.
تعتمد الطرق المستخدمة لتقييم الوظيفة الكلوية عادة على مقايسة الفضلات في الدم كاليوريا والكرياتينين والتي لا تتراكم في الدم إلا عندما يصل الفشل الكلوي إلى درجة تبقى معها 20-30% من النفرونات محافظة على وظيفتها.

سرعة الترشيح الكبيبي
Glomerular Filtration Rate GFR

هي السرعة التي ترتشح فيها مادة بشكل حر كاليوريا والكرياتينين و Cys-C عبر الكبيبات الكلوية وتقدر بـ مل /دقيقة وهي مقياس لعدد النفرونات الوظيفية وهناك العديد من الطرق لقياس GFR:
* المواد داخلية المنشأ كاليوريا والكرياتينين و Cys-C:
? قياس تركيز البلازما لمادة تنتج بشكل ثابت وتُصفَّى فقط عن طريق الترشيح الكبيبي حيث تجمع عينة بول خلال فترة محددة وتحسب التصفية.
? قياس تركيز البلازما لمادة تحقق ما يلي:
ـ ترتشح بسهولة عبر الكبيبات.
ـ لا تفرزها النبيبات ولا تعيد امتصاصها.
ـ تنتج بشكل ثابت.
ـ تعتمد تصفيتها على الترشيح الكبيبي فقط.
* المواد خارجية المنشأ 51Cr- EDTA أو Inulin أو Iohexol:
- اختيار جزيئة تُصفى فقط بالترشيح الكلوي وليس عن طريق القناة الهضمية أو أي طريق آخر وتحديد منحنى اختفائها من البلازما.
- قياس الاختلافات الشريانية الوريدية بين الشريان الكلوي والوريد لمادة مثل 51Cr- EDTA أو Inulin أو Iohexol.

التسريب الثابت:

بعد إدخال حقنة أولية يجرى تسريب وريدي للحفاظ على تركيز ثابت, تجمع عينات دم وعينات بول في الوقت نفسه خلال فترة التسريب مثلاً 51Cr- EDTA أو Inulin أو Iohexol.
تصفية البلازما:

حقنة واحدة: يحدد منحنى اختفاء مادة تعطى بجرعة واحدة من البلازما
التي تصفى بشكل أساسي عن طريق الترشيح الكلوي مثلاً 51Cr- EDTA أو Inulin أو Iohexol.
ينصح بحساب GFR في كل مرة يحسب فيها الكرياتينين، يمكن التنبؤ بقيم GFR (Estimated GFR) من خلال معادلة تعتمد على كرياتينين المصل، العمر، حجم الجسم دون الحاجة إلى كرياتينين البول (المعادلة 1).
وقد تم تطوير عدة معادلات لحساب GFR بناءً على كرياتينين المصل، ومن أكثر الأمثلة قبولاً والتي تأخذ بعين الاعتبار تأثيرات العمر والجنس والعرق، المعادلة 2.
يجب استخدام معادلة مختلفة في حالة الأطفال.

فحوص التصفية الكلوية:

التصفية الكلوية renal clearance:
هي حجم البلازما الذي تصفي الكلية منه مادة معينة كاليوريا أو الكرياتينين بشكل كامل خلال واحدة الزمن ويعبر عنها عادة بـ مل/دقيقة.
Cs = Us x V / Ps
Cs : تصفية المادة s بـ مل /دقيقة.
Us : التركيز البولي للمادة s.

GFR= 186 x (creatinine)-1.154 x Age-0.203 x (0.742 if female) x1.212 (if African American) …….. (2المعادلة )
V : حجم التدفق البولي بـ مل /دقيقة.
Ps : تركيز المادة s في البلازما.

1- الإينولين Inulin:
يعد الإينولين المعيار الذهبيgold standard لقياس GFR، وهو عديد سكاريد يرتشح بشكل حر ولا يعاد امتصاصه عبر النبيبات،لا يستقلب ولا يؤثر على الـ GFR، لا يرتبط ببروتينات البلازما.
يجرى اختبار تصفية الإينولين كما يلي:
يرتاح المريض ويأخذ فطوراً خفيفاً لا يحتوي على شاي ولا قهوة ولا كربوهيدرات كالسكر... تؤخذ عينة دم قبل تطبيق الإينولين وتنبذ وتجمد لاستخدامها كشاهد.
تفرغ المثانة خارجاً بعد تطبيق الإينولين ثم يجمع البول خلال فواصل زمنية محددة وتؤخذ عينة دم وتنبذ مباشرة وتفصل البلازما. يسجل الزمن عند منتصف الوقت بين بدء الإفراغ وجمع أول عينة بول ثم النقاط بين منتصف أوقات جمع البول، تحسب تصفية الإينولين بتحليل البول المجموع خلال فترة معينة لتحديد متوسط تركيز الإينولين فيه ومتوسط حجم البول المجموع، وبتحليل عينات البلازما المسحوبة لتحديد متوسط تركيز الإينولين فيها.
- اعتمدت الطرق القديمة لقياس الإينولين على حلمهته بحمض الكبريت ثم تكثيفه مع الأنثرون anthrone لإعطاء مركب أخضر
يقاس عند 620 نم.
أما الطرق الحديثة فقد استخدم فيها إنزيم الإينوليناز (inulinase (EC3,2,17 الذي يحول الإينولين إلى فركتوز يتم تحديد كميته.
حالياً تحدد كمية الإينولين من أكسدة NADH وقياس تناقص الامتصاص عند 340 نم.
Inulin clearance = (Umg/dl × Vml/min) ÷ Pmg/ml
بما أن مقدار الإينولين المرتشح عبر الكبيبات يساوي مقدار الإينولين المطروح في البول فإن تصفية الإينولين مقياس لـ.
clearance of inulin= GFR
رغم أن الإينولين يعد المقياس المثالي للـ GFR ويعطي قيماً أكثر دقة إلا أنه اختبار مكلف ومرهق ومستهلك للوقت وهو ملائم أكثر للأبحاث، لذلك استخدمت تصفية الكرياتينين بدلاً منه. الإينولين بجرعات مرتفعة جداً له تأثير مدر تناضحي osmotic diuretic effect.

2- اليوريا Urea:
تصطنع اليوريا في الكبد بدءاً من الأمونيا وثاني أكسيد الكربون وهي أهم ناتج نهائي لاستقلاب البروتينات عند الإنسان, تطرح مع البول لذا فارتفاعها في الدم يعكس اختلالاً في وظيفة الكلية. كانت تصفية اليوريا من اختبارات التصفية الكلوية الأولى التي تم إجراؤها.
تعاير اليوريا إما مباشـرة بتفاعلها مع دي
أستيل مونوكسيم مثلاً ثم قياس شدة التماص بمقياس اللون, أو بعد الحضن مع إنزيم اليورياز ومعايرة الأمونيا المتحررة, يتميز هذا التفاعل بنوعية كبيرة إلا أنه يجب تفادي التلوث بالأمونيا خارجية المنشأ وداخلية المنشأ.
ترتشح اليوريا بشكل حر من الكبيبات وتعيد النبيبات امتصاص حوالي 40% منها ولهذا السبب فإن اليوريا لا تعطي تقييماً كاملاً للتصفية.
القيم المرجعية: الرجال 31.8 ± 6.5 ملغ/دل.
النساء 28.7 ± 7.1 ملغ/دل.

3- الكرياتينين Creatinine:
منتج استقلابي داخلي يتم تركيبه بمعدل ثابت وهو مادة مثالية تقريباً لقياس التصفية تُصفى عن طريق الترشيح الكبيبي ولا يعاد امتصاصها ويفرزها الأنبوب الداني بشكل ضئيل.
يعد الكرياتينين الواصم المخبري الذي خدم طويلاً كدعامة أساسية لتحري ضعف الوظيفة الكلوية لكن هناك عاملان يسببان قلة حساسيته للأذية الكلوية:
1- المجالات المرجعية واسعة لأنها يجب أن تشمل مجالاً واسعاً من إنتاج الكرياتينين وهذا يتبع الكتلة العضلية.
2- العلاقة العكسية بين الـ GFR والـ Scr (كرياتينين المصل) تنبئ بأن الانخفاضات ا
لكبيرة في الـ GFR عن القيمة الطبيعية
تسبب زيادات طفيفة فقط في كرياتينين المصل.
وفيما يتعلق بالأطفال وكبار السن والذين لديهم كتلة عضلية صغيرة فإن قيمة Scr تبقى ضمن الحدود الطبيعية على الرغم من وجود أذية كلوية جوهرية.
إن القياس المباشر لتصفية الكرياتينين ليست حلاً فعلياً لعيوب كرياتنين المصل لأن هذه النتائج غالباً ما تكون غير دقيقة بسبب الإفراز النبيبي للكرياتينين والأخطاء في جمع العينات.
إن تحليل الكرياتينين بسيط ورخيص, يمكن أن يعاير بالتفاعل مع حمض البيكريك Picric acid أو أحد مشتقات حمض البنزوئيك أو إنزيمياً أو بالـ HPLC.
القيم المرجعية: 0.5-1.1 ملغ/دل.
تحسب تصفية الكرياتينين Ccr من علاقة رياضية تربط بين تركيز كرياتنين المصل وتركيز كرياتنين البول خلال 24 ساعة حيث يقاس حجم البول بدقة وتحسب Ccr:

Ccr : تصفية الكرياتينين.
Ucr : تركيز الكرياتينين في البول.
Vur : حجم البول المطروح خلال 24 ساعة. Pcr : تركيز الكرياتينين في المصل.
1.73 : عامل مصحح لمساحة سطح الجسم.
A : مساحة السطح الفعلي للشخص وهي تحسب من الطول والوزن.

إذا كانت مساحـة سطح الجسـم للشخص تختلف عن المعدل بشكل كبير حالة (الأطفال
والبدينين) فإن هذا التصحيح يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار في الصيغة.
المجالات المرجعية لتصفية الكرياتينين لكل 1.73 م2.
الذكور : من 97 إلى 137 مل/ د.
الإناث : من 88 إلى 128 مل/ د.
تتناقص تصفية الكرياتينين مع العمر حيث تنقص بحدود 6.5 مل/ د لكل 1.73 م2 كل 10 سنوات.
يتضاعف تركيز الكرياتينين في المصل عند نقص %50 من سرعة الترشيح الكبيبي.

- 51Cr- EDTA
تستخدم تصفية 51Cr- EDTA في قياس GFR بعد إعطاء جرعة وحيدة, وهي مقايسة سهلة ولكنها مستهلكة للوقت.
القيمة المرجعية للأشخاص بين 20 و30 سنة 103 ± 15 مل / دقيقة / 1.73 م2.

5- (Cys-C) Cystatin C:
أحد واصمات الوظيفة الكلوية الواعدة، وهو بروتين منخفض الوزن الجزيئي (1300 دالتون) تنتجه الخلايا المنواة، وهو مثبط لبروتياز السستئين Cysteineprotease، يرتشح بسهولة عبر الكبيبات ويعاد امتصاصه ويتم تقويضه في الأنبوب الداني، ينتج Cys-C بمعدل ثابت لذلك تبقى مستوياته في المصل ثابتة إذا كانت الوظيفة الكلوية طبيعية, فهو لا يتأثـر
بالكتلة العضلية أو الالتهاب.
إن مقايسة Cys-C مفيدة على الأقل مثلها مثل كرياتينين المصل أو تصفية الكرياتينين في تحديد التغيرات المبكرة في وظيفة الكلية, وتتم المعايرة بالمقايسات المناعية المتوفرة تجارياً.
القيمة المرجعية لـ Cys-Cبحدود 1 ملغ/ ل.
* العلاقة بين Cys-Cو GFR:
يرتبط مستوى Cys-C عكسياً مع GFR بشكل أقوى من كرياتينين المصل لذا يفيد في تقدير GFR حتى لو كان التراجع فيها ضئيلاً جداً, ويسمح بتقييم دقيق وسهل للوظيفة الكلوية في مرضى زرع الكلية.
يمكن حساب GFR بـ مل/ د من قيم Cys-C في البلازما بـ ملغ/ ل من المعادلة التالية:
GFR (ml/min) = 77.24 x -1.2623 (mg/l)
تعتمد مستويات Cys-C المصلية على الفعالية الكبيبية ولا تتأثر بالجنس والعمر وعادات الأكل أو الحالة التغذوية.
تشير دراسات حديثة إلى أن إنتاج Cys-C يكون منخفضاً في مرضى زرع الكلية الذين لديهم GFR منخفضة, وعلى الرغم من أن ذلك يعيق تفسير تراكيز Cys-C في بعض مرضى الفشل الكلوي المتقدم, إلا أنه لا يمكن أن يحد من استخدامه في التحديد المبكر للخلل الوظيفي الكلوي.
إن Cys-C غير ملائم كواصم للوظيفة الكلوية في وحدة العناية المركزة.

6:PAH - حمض بارا أمينو هيبوريك6
يرتشح PAH بشكل حر عبر الكبيبات، ومعظم الباقي يفرز من الدم إلى النبيبات بحيث أن 90% من البلازما يتم تصفيته من PAH خلال المرور الأول عبر الكلية, أي أنه مقياس لجريان البلازما عبر الكلى.
إذا لم يكن P PAH مرتفعاً فإن كل الـ PAH في دم الشرين الصادر يفرز إلى النبيبات.
RPF (Renal Plasma Flow) =
UPAH . V / PPAH
القيم المرجعية: 600-700 مل/ د.
7- الإيوهكسول Iohexole:
يقاس محتوى عينات البلازما والبول من الـ
Iohexol بـ HPLC بطريقة الفصل بالطور المعاكس والكشف بـ UV, قبل القياس يتم نزع بروتين العينات بحمض فوق الكلور. بما أن الـ Iohexolجزيئة ثابتة فإنها تمكن من تطوير خطط تحديد GFR.
إن الطبيعة اللانظائرية nonisotopic للـ Iohexol يمكن أن تؤخر تحليل العينات.

البروتينات البولية:
نتيجة لفاعلية الترشيح الكبيبي وعود الامتصاص النبيبي فـإن الإفـراز الطبيعي للبروتين في تطور البيلة البروتينية عند حصول عيوب في عود الامتصاص أو النفوذية الشعرية للكبيبات، أو عندما ترتفع الغلوبولينات المناعية في المصل بشكل واضح، ويمكن استخدام الرحلان الكهربائي للبول للتمييز بين البيلة البروتينية الكبيبية والبيلة البروتينية النبيبية. تنجم البيلة البروتينية الكبيبية عن عيب في غشاء الكبيبات يؤدي إلى زيادة النفوذية حيث يكون البروتين في البول أكثر من 5غ في اليوم وأغلبه من الألبومين أما البيلة البروتينية النبيبية فتنجم عن عيب في النبيبات يؤدي إلى تراجع قدرتها على إعادة امتصاص البروتين المرتشح الذي أغلبه بروتينات صغيرة الوزن الجزيئي مثل microglobulin b2.

Disadvantages

Advantages

Marker

Poor sensitivity and specifity

Immunoassay required

Timeconsumption

Poor specificity of analysis

External clearance = 0.83 ml / min /10 kg

Time consumption

External clearance = 0.79 ml / min / 10 kg

External clearance = 0.87 ml / min / 10 kg

Inexpensive

Not secreted/reabsorbed constitutively expressed

More sensitive and specific than creatinine

Gold standard

Isotopic

Nonisotopic

Endogenous

Urea

Creatinine

Cystatin C

Exogenous

Inulin

51 Cr- EDTA

Iohexol

- جدول يوضح محاسن ومساوئ بعض واصمات سرعة الترشيح الكبيبي.

ويمكن مقايسة البروتينات البولية النوعية التالية:
a- microglobulin b2M))
ببتيد صغير 11800 دالتون، يوجد على سطح معظم الخلايا المنواة، يطرح إلى السائل خارج الخلوي، لذا تبقى مستوياته ثابتة، وترتفع في حالات الالتهاب والفشل الكلوي وبعض الأمراض اللمفاوية والنقوية.
يرتشح ?2M بسهولة عبر الكبيبات، يعاد امتصاص 99.9% منه ويتقوض في الأنبوب الداني. يستخدم ?2M سريرياً لتقييم وظيفة النبيبات في مرضى زرع الكلية حيث إن ارتفاع مستوياته المصلية يشير إلى رفض الطعم وهو أكثر أهمية في هذا المجال من الكرياتينين المصلي لأنه لا يعتمد على الكتلة العضلية أو تغيرات الإفراز اليومية.
يعاير??2M بطرق كيميائية مناعية مثل المقايسة المناعية الشعاعية RIA، الانتشار المناعي الشعاعي RID، المقايسة المناعية الإنزيمية EIA.
القيم المرجعية:
تحت 60 سنة 0.8 –2.4 ملغ/ ل
فوق 60 سنة قد تصل إلى 3 ملغ/ ل
b- الليزوزيم Lysozyme:
إنزيم يوجد في الخلايا المحببة والوحيدات والبالعات الكبيرة بالإضافة إلى عدة أعضاء كالطحال والكلية والقناة الهضمية، له قدرة على قتل الجراثيم. يرتشح بسهولة عبر الكلية ويعاد امتصاصه بوساطة الأنبوب الداني لذلك فإن مستوياته في البول ترتفع عند تأذي النبيبات أو في حالة زيادة التركيب الداخلي كما في ابيضاض الدم بالوحيدات وخمج الأمعاء.
تفيد معايرته في تقصي الوظيفة الأنبوبية الكلوية عند مرضى زرع الكلية.
يعاير بطريقة العكر، RID, طريقة الحل الجرثومي.
قيم الليزوزيم في البول 1.3 – 3.6 ملغ/ يوم.

c- الميوغلوبين Myoglobin: بروتين صغير (16900 دالتون) ينقل الأكسجين ضمن الخلايا العضلية، ترتفع مستوياته في الأذيات الحادة للعضلات الهيكلية والعضلة القلبية.
في انحلال العضل المخطط rhabdomyolysis يتحرر الميوغلوبين من العضلة الهيكلية بشكل كافٍ لإحداث فرط تحميل على النبيبات الدانية مسبباً الفشل الكلوي.
إن التشخيص المبكر والمعالجة الهجومية للميوغلوبين الزائد قد تمنع أو تخفف شدة الفشل الكلوي.
تتم المعايرة باستخدام المقايسات المناعية.
يمكن قياس ميوغلوبين البول أيضاً بطرق الشرائط الغاطسة dipstick methods بعد إزالة الهيموغلوبين ولكن هذه الطريقة قليلة الحساسية والنوعية.
d –الألبومين المكروي microalbumin:
وهو من واصمات الوظيفة الكبيبية. إن مصطلح microalbominuria يعني وجود كميات صغيرة من الألبومين في البول، ولمعايرة الألبومين المكروي (الزهيد) في البول أهمية في تدبير مرضى السكري، إذ يكون هؤلاء المرضى أكثرعرضة للإصابة بالاعتلال الكلوي خلال حياتهم, درجة الخطورة لدى مرضى النمط I 30-45%، بينما لدى مرضى النمط II 30%.
يعاير الألبومين بطرق مناعية مثل مقياس الكدر أو العكر المناعي.
عندما تصبح تراكيز الألبومين في البول 50-200 ملغ/ 24 ساعة فإنها تنبئ باعتلال
كلوي سكري.

يمكن أخذ عينات عشوائية وقياس نسبة الألبومين/ كرياتينين، فعندما تصبح نسبة الألبومين/ كرياتينين 20-30 ملغ/ 1غ فإنها تشير إلى بيلة ألبومين مكروية (زهيدة).
على الرغم من أن العديد من طرق الأشرطة الغاطسة ليست حساسة بشكل كاف لكشف هذه المستويات المنخفضة من الألبومين، فإن طرق الأشرطة الغاطسة الأحدث تستطيع كشف الألبومين وتحديد نسبة الألبومين/ كرياتينين.

اختبارات مستقبلية:
تبحث العديد من المخابر عن واصمات جديدة باستقصاء mRNAs أو بروتينات يعبر عنها بشكل مختلف خلال المرض الكلوي, هذه الجهود تطبق تقنيات جديدة مثل:
RNAsubtraction, DNAmicroarrys, الرحلان الكهربائي ثنائي الاتجاه على الهلام, مطياف الكتلة. يمكن بسهولة إيجاد mRNAs المعبر عنها بشكل مختلف في الكلية, بينما عدد قليل من البروتينات التي تُرَمِّز لها يمكن تحديدها في المصل أو البول.
على الرغم من أنه يمكن تحديد واصمات هامة كثيرة في المصل أو في البول, فإن ترجمتها إلى أشكال ملائمة للاستخدام السريري الروتيني ستكون مهمة صعبة.
إن تطـوير وتقيـيم المعايرة الكميـة لـ
LPGDS Lipocalin-type urinary Prostaglandin D Synthase هو مثال تعليمي للجهود المطلوبة لترجمة واصم جديد إلى طريقة مخبرية عملية. LPGDS (ويسمى أيضاً Trace-?) بروتين سكري صغير 26000 دالتون, تزداد تراكيزه في المصل والبول عند مرضى الكلية, ولهذه الزيادة تفسيران:
الأول: LPGDS البولي كغيره من البروتينات المنخفضة الوزن الجزيئي تتم تصفيته في الكبيبات, ويظهر في البول عند عدم قدرة النبيبات المتأذية على إعادة امتصاصه.
الثاني: بما أن LPGDS يعبر عنه في الكلية فإنه يهرب من الخلايا الكلوية المتأذية.
طورت طريقة لقياس LPGDS باستخدام أضداد وحيدة النسيلة, وقد يكون هذا الواصم أفضل من غيره في تحري مرض كلوي معين.

المراجع Reference

1-David J. and Christopher P.
Renal Function in"Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry" Ed:Carl A.Burtis and
Edward R.Ashwood. Pub:W.B.Saunders Company5thEdition
2001;34: 698-722

2-Carol J. and Skarzynki Alan H.
Renal Function in "Clinical Chemistry"
Ed: M. Bishop, E. Fody and L. Schoeff. Pub: Lippincott Williams & Wilkins 5th Edition 20: 517- 537, 2005.

3-Reynolds JEF
Editor: Martindale, the extra pharmacopeia. 29th ed. London: The Pharmaceutical Press, 1989: 942.

4-Brenner BM; Ichikawa I. and Deen WM.
Glomerular filtration.
In: Brenner BM, Rector FC, editors. The kidney, 2nd edition. Philadelphia: W.B. Saunders, 308-309, 1981.

5-Baker LRI. and Whitfield HN
The patient with urinary tract obstruction. In: Cameron S, Davison AM, Grunfeld J-P, Kerr D, Ritz E. eds Oxford Textbook of Clinical Nephrology 1992. Oxford University Press, Oxford, pp 2002-2022.

6-O'Riordan SE; Webb MC; Stowe HJ; Simpson DE; Kandarpa M; Coakly AJ; Newman DJ; Saunders JA. and Lamb EJ.
Cystatin C improves the detection of mild renal function in older patients.
Ann Clin Biochem; 40: 648-655. 2003.

المجلد 3 , العدد 9 , رمضان 1426 - تشرين الأول (أكتوبر) 2005

SCLA

By Platinum Inc.