SCLA مجلة التشخيص المخبري - هيئة مخابر التحاليل الطبية

المجلد 5 , العدد 1 , شوال 1429 - تشرين الأول (أكتوبر) 2008

التراجع الهائل للطفيليات المعوية البشرية وبخاصة الديدان في دمشق وريفها
دراسة تشخيصية في الفترة بين عامي 1998-2007

The huge reducing of human intestinal parasites especially helminths in Urban and Rural Damascus: Diagnostic study between 1998-2007

د. عبير الكفري وأ.د. محمد طاهر إسماعيل

Abeer Al-kafri and Mohammad Taher Ismail

كلية الطب البشري- قسم الطب المخبري - جامعة دمشق

الملخص Abstract

جرى استقصاء 4059 عينة براز مرسلة إلى مخبرنا الخاص خلال الأعوام بين 1998- 2007 وتم التحري عن الطفيليات المعوية فيها بأيدي خبيرة. تبين من خلال هذه الدراسة أن نسبة التطفل المعوي قد انخفضت كثيراً في السنوات الأخيرة. أظهر انتشار عداوى الطفيليات المعوية في عينات البراز ميلاً يُعتد به للتراجع في الأعوام الأخيرة، حيث بلغ عدد العينات الايجابية 221 مريضاً في عام 1998 وانخفض إلى 48 فقط في عام 2007.
هدفت هذه الدراسة إلى إظهار التراجع الكبير الذي حصل في انتشار الطفيليات في دمشق وريفها من جهة، ولفت نظر العاملين المخبريين إلى أهمية فحص البراز والانتباه إلى التفسير الخاطئ لفحص البراز عندما يجرى بأيد غير خبيرة. يُعتقد بأن محطة عدرا لمعالجة مياه الفضلات لعبت دوراً هاماً في هذا التراجع (على الرغم من أن العمل في المحطة بدأ فعلياً عام 1998). وكذلك فإن معالجة الطفيليات غير المراقبة، حيث لا يُستشار فيها الأطباء، لعبت جزءاً من الدور الهام في هذا التراجع (طالما أن البشر هم الخازن الوحيد لمثل هذه الطفيليات)؛ كما أن أثر التراجع البيولوجي الطبيعي يمكن أن يكون واحداً من الأسباب.

For the period between1998 and 2007, 4059 stool samples were investigated in our private laboratory by experts for screening the intestinal parasites. The prevalence of intestinal parasite infections in the stool samples showed a significant trend of reduction in the last years were positive samples calculated 221 in 1998 declining to only 48 in 2007.
This study aimed to show the large reduction of parasites’ prevalence in both urban and rural Damascus, draw laboratory workers’ attention to the importance of stool examination, and enlighten the possible wrong interpretation of stool examination when conducted by non-expert hands. We believe that waste water treatment plant Adraa played an important role in this reduction (although work started officially in this station since 1998). Also, Uncontrolled parasites’ treatment, where doctors are not properly counseled, has played an important part in this reduction (as humans are the only reservoir of such parasites); the effect of the normal biological reduction could be one of the reasons as well.

هدف البحث Objective

هدف البحث إلى:
1- تحديد نسبة انتشار الطفيليات المعوية الممرضة وغير الممرضة في دمشق وريفها؛
2- دراسة مقارنة بين نسب الطفيليات خلال أعوام قبل وبعد 1998 ومحاولة تعليل سبب الانخفاض الملحوظ بنسبة تطفل بعض الأنواع وتزايد بعضها الآخر؛
3- التوجه إلى زملائنا المخبريين بالتشخيص التفريقي الدقيق لبعض الأوالي وبيوض الديدان التي تتشابه مع موجودات برازية غير ممرضة.

المقدمة Introduction

تسبب الطفيليات المعوية عند الإنسان اضطرابات هضمية تختلف شدتها بحسب نوع الطفيلي المسبب، فمنها الضار الذي قد يؤدي إلى فقر دم كالملقوات العفجية وشعرية الرأس أو يؤدي إلى سوء امتصاص كالجيارديا والبعض الآخر غير ممرض إلا في ظروف فيزيولوجية معينة، وبعضها لم تعرف إمراضيته حتى الآن كالأكياس الأريمية البشرية.
و ليس هدف هذا البحث ذكر امراضية جميع الأنواع الطفيلية، إنما أن يعرف الطبيب والمخبري الممارس ما هي الطفيليات المعوية الأكثر انتشاراً في منطقة ما والتغير الذي طرأ على وجودها في السنوات الأخيرة، بالإضافة إلى وصف بعض الطفيليات من الأوالي والديدان التي يلتبـس في تشـخيصـها التفريقـي مع موجودات برازية غير ممرضة.
جرى في قطرنا السوري عدة دراسات للبحث عن الطفيليات عند الإنسان، نذكر منها ما قام بها حديدي وحلاج عام 1982 في محافظة حلب (6)، حيث بينوا النسب المئوية لتطفل بعض الأنواع الطفيلية المعوية عند الإنسان، ثم دراسة كرزون ورفاقه عام 1987 في محافظة دمشق (9) حول بعض أسباب سوء الامتصاص عند الأطفال، وقد بينوا أن الجيارديا هو الطفيلي المسئول عن ذلك، تلتها دراسة أخرى أجريت من قبل إسماعيل عام 1989 في محافظة دمشق وريفها (2) حول أنواع الطفيليات المعوية المنتشرة، وبينت الدراسة أن نسبة التطفل كانت عالية جداً. وقد وجد إسماعيل وإبراهيم عام 2003 عوز الحديد والزنك عن الأطفال المصابين بالجيارديا في محافظة حمص (1). وفي دراسة حديثة تمت عام 2005 في كلية الطب البشري من قبل إسماعيل والكفري مع عدد من طلاب السنة الخامسة أجري فيها مسح عند تلاميذ المدارس في مرحلة التعليم الأساسي في دمشق وريفها لكشف طفيلي الجيارديا الذي تراوحت نسبته بين 15-22% حسب المناطق.
كما أجريت دراسة حديثة أخرى من قبل سراج والكفري عام 2008 (7) حول أنواع الطفيليات المعوية المنتشرة عند الأشخاص مضعفي المناعة في المستشفيات الجامعية بدمشق إذ بينت هذه الدراسـة عدم وجود الديدان مقابل وجود بعض الأوالي غير الممرضة.
وآخر دراسة تحري أجريت في دمشق وإدلب من قبل إسماعيل والكفري وحربا عام 2008 (4، 5) عند أطفال مدارس التعليم الأساسي لمعرفة نسبة انتشار أنواع الطفيليات المعوية المختلفة، أيضاً لم يجدوا ديدان الاسكاريس.

الطفيليات المعوية Intestinal parasites:
سنتكلم باختصار عن كل شعبة من هذه الطفيليات وبخاصة المنتشرة في سورية.

الأوالي المعويةIntestinal protozoa :
هي وحيدات خلية تشاهد في البراز عند الإنسان، وأهم شعبة فيها هي الجواذر Rhizopodes التي تضم سبعة أجناس واحد منها ممرض وهو المتحولة الحالة للنسج Entamoeba histolytica والذي يسبب داء الأميبات المعوي والكبدي، والذي قد يكون خطيراً ومهدداً لحياة الإنسان.
أما الأجناس الأخرى التي لا بد من معرفتها كي نميزها عن المتحولة الحالة للنسج فهي:
المتحولة القولونية Entamoeba coli والمتحولة الهارتمانية Entamoeba hartmani والمتحولات البولكية Entamoeba polecki والمتحولة الثنائية الهشة Dientamoeba fragilis والمتحولة اليودية البوتشلية Iodamoeba butschilii والويئدة القزمة Endolimax nana ويعتمد في تشخيصها على فحص الأتروفات وأكياسها والتفريق بينها بالاعتماد على صفات النواة والكروماتين المبطن لغلافها والجسيم المركزي (3).
أما شعبة البوائغ Sporozoa فهي تضم عدة أجناس أهمها البوغيات الخفية Cryptosporidium والتي سنتكلم عنها في بحث منفصل لاحقاً لأن طريقة تشخيصه تختلف عن فحص البراز الروتيني المتبع في المخابر.
الأكياس الأريمية البشرية Blastocystis hominis هي عناصر دائرية الشكل كثيراً ما تشاهد في البراز لم يعرف تصنيفها بعد، هل هي من الأوالي أم من الفطور؟(3) ومن الضروري الإشارة إليها لأنها تلتبس مع الأوالي المرضية ويسجلها أغلب زملائنا المخبريين على أنها متحولة حالة للنسج.

السوطيات المعوية flagellates Intestinal
هي طفيليات تتحرك بالسياط تتطفل على الأمعاء أكثرها انتشاراً وإحداثاً للمرض يدعى الجياردية المعوية (Lamblia) Giardia intestinalis المسببة سوء امتصاص وفقر دم وعوز في الحديد والزنك ونقص نمو عند الأطفال. تليها شفوية السياط المنيلية Chilomastix mesnilii التي تسبب إسهالات حادة في جميع الأعمار، ثم بدرجة أقل السوطيات التالية: القعساء المعوية Embadomonas intestinalis والمعوية البشرية Enteromonas intestinalis والمشعرة المعوية Trichomonas intestinalis (22).

الديدان المعوية Intestinal helminthes :
عددها كبير وفيها عدة شعب الحبليات Nematoda والشريطيات Cestoda والمثقوبات Termatoda، وتختلف إمراضيتها حسب توضع الطفيليات في الأنسجة وعددها. يتم تشخيصها بكشف الديدان البالغة أو بيوضها في البراز اعتماداً على الوصف المورفولوجي لكل منها. أهم الحبليات المشاهدة هي: السُرمية الدويدية Enterobius vermicularis أو الحرقص والمسلكة شعرية الرأس Trichuris Trichiura والصفر الخراطيني Ascaris lumbricoides والملقوة العفجية Anyklostoma duodenale (23).
أما الشريطيات الأكثر مشاهدة فهي محرشفة الغشاء القزمة Hymenolepis nana والشريطية العزلاء Taenia saginata. بينما المثقوبات فهي نادرة.

المواد والطرق Materials and Methods

جمع العينات Sampling
بلغ عدد العينات المفحوصة 4059 برازاً من مراجعي مخبرنا في مدينة دمشق، حيث جمعت في علب بلاستيكية حرصاً على عدم تجفاف الأشكال النشطة إن وجدت، وطلب من المريض جلب البراز إلى المخبر بأسرع وقت ممكن.
طريقة فحص العينات:
أجري لكل عينة فحص عياني ومجهري (22):
1- فحص البراز عيانياً: وذلك من أجل تحديد قوام البراز ولونه ورائحته ولزوجته وتجانسه من حيث وجود قيح أو أغشية مخاطية أو بقع دموية أو طفيليات عيانية.
2- فحص البراز مجهرياً: بعد ترقيم الشريحة الزجاجية نضع في أحد طرفيها قطرة من المصل الفيزيولوجي وعلى الطرف الآخر قطرة من المحلول اليودي. بعد مجانسة البراز بعود خشبي يُؤخذ مقدار قليل منه ثم يستحلب جيداً وبشكل متجانس في المصل الفيزيولوجي وتؤخذ كمية أخرى من البراز وتستحلب أيضاً في قطرة اليود، ثم توضع ساترة ويفحص المحضر بالتكبير الصغير 10 ثم بالتكبير 40.

النتائج Results

يبين الجدول والمخطط 1 عدد الأشخاص الذين أجري لهم فحص براز خلال الأعوام 1998-2007 مع الإشارة إلى عدد المرضى الذين وجد عندهم طفيليات ممرضة أو غير ممرضة للأعوام نفسها. يبين الجدول 2 العدد الكلي للطفيليات المشاهدة (ديدان وجواذر وسوطيات) حسب أعوام الدراسة.
سنفصل في الجداول التالية أنواع الطفيليات المشخصة لكل مجموعة من الطفيليات المعوية خلال سنوات الدراسة فالجدول 3 يبين أهم الديدان التي شوهدت، ويبين الجدول 4 أهم الجواذر المشاهدة والجدول 5 يبين أهم السوطيات المشاهدة خلال أعوام الدراسة.

الجدول 1: عدد العينات ايجابية الطفيليات المعوية الممرضة وغير الممرضة بين 1998 و2007

المجموع	2007	2006	2005	2004	2003	2002	2001	2000	1999	1998
4059	248	273	300	271	325	362	454	504	598	723	عينات المفحوصة
1197	48 (19.35)	73 (26.73)	67 (22.33)	68 (25.09)	73 (22.46)	111 (30.66)	145 (31.93)	187 (37.10)	204 (34.11)	221 (30.56)	عدد الايجابية %

الجدول 2: عدد العينات الايجابية لمجموعات الطفيليات المعوية المشاهدة في دراستنا بين 1998 و2007

2007	2006	2005	2004	2003	2002	2001	2000	1999	1998
2	0	1	5	3	2	9	21	34	55	الديدان
12	11	13	18	22	29	32	38	53	70	الجواذر
8	10	18	22	14	24	19	34	48	42	السوطيات

المخطط 1: عدد عينات البراز المفحوصة والعينات ايجابية الطفيليات المعوية الممرضة وغير الممرضة.

الجدول 3: عدد العينات الايجابية لأنواع الديدان المعوية التي شخصت في دراستنا بين 1998 و2007.

2007	2006	2005	2004	2003	2002	2001	2000	1999	1998
0	0	1 (0.33)	2 (0.73)	2 (0.62)	2 (0.55)	5 (1.10)	19 (3.76)	32 (5.35)	48 (6.63)	Ascaris (%)
1* (0.40)	0	0	1* (0.36)	1 (0.30)	0	1 (0.22)	0	0	3 (0.41)	Trichuris Trichiura (%)
0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	Enterobius (%)
0	0	0	1* (0.37)	0	0	0	0	0	1* (0.12)	Ankylostoma (%)
1 (0.40)	0	0	1* (0.37)	0	0	1 (0.22)	2 (0.39	2 (0.33)	2 (0.24)	Hymenolepis (%)
0	0	0	0	0	0	2 (0.40)	0	0	1 (0.12)	Taenia Saginata (%)
248	273	300	271	325	362	454	504	598	723	عينات البراز المفحوصة

ملاحظة: * تعني طفيلي مستورد (عمالة أجنبية).

الجدول 4: عدد العينات الايجابية للجواذر الممرضة وغير الممرضة المشخصة في الدراسة بين 1998 و2007.

2007	2006	2005	2004	2003	2002	2001	2000	1999	1998
2 (0.80)	1 (0.36)	0	3 (1.10)	1 (0.30)	5 (1.38)	4 (0.88)	2 (0.39)	9 (1.50)	6 (0.82)	Entamoeba histolytica (%)
10 (4.03)	9 (3.29)	11 (3.66)	14 (5.16)	20 (6.15)	24 (6.63)	26 (5.72)	33 (6.54)	42 (7.02)	60 (8.29)	Entamoeba Coli (%)
0	1 (0.36)	1 (0.33)	0	1 (0.30)	1 (0.25)	2 (0.44)	2 (0.39)	2 (0.33)	4 (0.55)	Iodamoeba butschilii (%)
0	0	1 (0.33)	1 (0.36)	1 (0.30)	0	0	1 (0.19)	1 (0.16)	0	Endolimax nana (%)
0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	Dientamoeba fragilis
0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	Entamoeba hartmani
0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	Entamoeba polecki
248	273	300	271	325	362	454	504	598	723	عينات البراز المفحوصة

الجدول 5: عدد العينات الايجابية للسوطيات الممرضة وغير الممرضة المشخصة في دراستا بين 1998 و2007.

6 (2.41)	7 (2.56)	15 (5.00)	12 (4.42)	7 (2.15)	13 (3.59)	9 (1.98)	29 (5.75)	32 (5.35)	27 (3.73)	Giardia lambila (%)
2 (0.80)	2 (0.73)	2 (0.66)	4 (1.47)	4 (1.23)	5 (1.38)	6 (1.32)	4 (0.79)	8 (1.33)	8 (1.11)	Chilomastix mesnili (%)
0	1 (0.36)	1 (0.33)	6 (2.21	3 (0.92)	6 (1.53)	4 (0.88)	0 0	8 (1.33)	7 (0.96)	Enteromonas intestinalis (%)
0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	Embadomonas intestinalis
0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	Trichomonas intestinalis
248	273	300	271	325	362	454	504	598	723	عينات البراز المفحوصة

الجدول 6: عدد عينات الأكياس الأريمية البشرية المشخصة في دراستنا بين 1998 و2007.

2007	2006	2005	2004	2003	2002	2001	2000	1999	1998
26 (10.48)	52 (19.04)	35 (11.66)	23 (8.48)	33 (10.15)	55 (15.19)	86 (18.94)	116 (23.02)	102 (17.05)	109 (15.07)	Blastocystis hominis %
248	273	300	271	325	362	454	504	598	723	عينات البراز المفحوصة

المناقشة Discussion

تمّ فحص 4059 عينة براز لمرضى مراجعين لمخبرنا الخاص في الفترة بين 1998 و2007 وذلك بالمصل الفيزيولوجي وبعد التلوين باليود اليودي. نلاحظ من الجدول 1 أن هناك انخفاضاً كبيراً في طلب فحوصات البراز في السنوات الأخيرة لاعتقاد معظم الأطباء أن الطفيليات المعوية أصبحت قليلة وبخاصة الديدان. وهذا بالفعل ما نلاحظه في الجدول 2 إذ أنه من الواضح تمَّ اختفاء الديدان المعويـة في السنوات الأخيرة وتراجع ملحوظ في الجواذر والسوطيات. يبدو من الجدول 3 أنه
تم اختفاء ديدان الصفر الخراطيني حيث كانت نسبة انتشارها في عام 1998 (وهي الفترة التي بدأ العمل في محطة عدرا للصرف الصحي) 6.63% إلى اختفاء هذه الديدان تماماً في عام 2006 و2007.
وبمقارنة هذه النتائج مع الدراسة التي نشرها إسماعيل عام 1989 (2) للمنطقة نفسها نجد أن ديدان الصفر كانت نسبة انتشارها عالية جداً في دمشق إذ بلغت 38.5% وسبب ذلك هو استخدام السماد الطبيعي الذي يحوي فضلات الإنسان لتخصيب المزروعات، وبالرغم من أن هذا السماد الطبيعي مازال يستخدم حتى الآن في دمشق، إلا أنه يعالج في محطة الصرف الصحي بعدرا والتي قمنا بزيارتها بتاريخ 24/1/2008 (انظر ملحق1). يتم في المحطة ترسيب الحمأة التي تحوي على بيوض الديدان في أحواض الترسيب ويُعد ثقلها النوعي أكبر من أكياس الجواذر والسوطيات. ثم يتم التخلص من البيوض في أحواض التجفيف وذلك بالتعريض لأشعة الشمس لمدة سنة على الأقل. وقد يكون سبب اختفاء هذه الديدان هو المعالجة العشوائية من قبل الناس ذاتهم بتناول طاردات الديدان كل 2-3 أشهر، أو قد يكون التراجع بيولوجي طبيعي إذ لوحظ هذا التراجـع في
دراسات مماثلة في الدول الأخرى كاليمن (21).
ومن الضروري الإشارة إلى أن بعض حبات طلع النباتات تشبه في شكلها بيوض الصفر (صورة 10) لذا يلتبس على بعض الزملاء الفنيين في تشخيص هذه البيوض.
أما فيما يتعلق ببقية الديدان الحبلية مثل المسلكة الشعرية والملقوة العفجية فهي نادرة جداً والحالات التي ذكرت في الجدول 3 من هذه الديدان هي حالات مستوردة من خارج سورية (عمالة أجنبية)، لذلك من الهام والضروري فحص البراز عند العاملات الأجنبيات في المنازل، بالإضافة إلى فحوص المطلوبة من قبل وزارة الداخلية للحصول على بطاقة الإقامة في سورية، وما يؤكد نتائجنا الدراسة التي قامت بها أبا حسين عام 2005 (10) في المملكة العربية السعودية حول انتشار الطفيليات المعوية لدى العمالة الأجنبية في منطقة الخبر بالسعودية إذ بينت أن 31.4% من جنسيات مختلفة (اندونيسيا، الهند، الفيلبين...) يحملوا طفيليات مختلفة ديدان وأوالي وسوطيات في أمعائهن وبخاصة الملقوات العفجية والصفر الخراطيني التي شوهدت بنسبة تقارب الـ 27% وهي طفيليات غير موجودة في السعودية. من الملاحظ بأنه لم نشخص أية حالة من السرمية الدويدية (الحرقص) رغم أن هذا النوع من الديدان ينتشر بنسبة لا بأس به في بلدنا، وسبب ذلك هو من جهة أولى أن الطبيب يعالج المريض دون طلب فحص براز وذلك بناءاً على الأعراض السريرية التي تكون واضحة ومشخصة، ومن جهة ثانية لا يمكن مشاهدة بيوض هذه الديدان بالبراز عادة إلا فيما ندر لأن الطريقة النوعية لتشخيصها هي طريقة غراهام (اختبار السلوفان اللاصق) (22). أما ما يتعلق بالديدان الشريطية فمن الملاحظ من نتائجنا أنه بالنسبة للدودة الوحيدة لم تشخص سوى حالتين في عام 2001 وذلك بسبب قلة استهلاك لحم البقر النيئ في بلادنا ووجود المراقبة البيطرية الجيدة على المسالخ إضافة لاستهلاك اللحوم المجمدة التي تقضي على الكيسات المذنبة في اللحم إن وجدت (3)
لكن دودة المحرشفة القزمة نلاحظ بأنه تم كشف عدد من الحالات (الجدول 3) ولا تزال هذه الديدان منتشرة في المناطق السورية بغض النظر عن جود صرف صحي أو غيابه وبخاصة عند الأطفال لإمكانية حدوث العدوى الذاتية وهذا ما يؤكده البحث الذي أجري حديثاً في ريف إدلب من قبل الكفري وحربا 2008 (5). إذ لاحظا أن نسبة وجود هذه الديدان عند أطفال مدارس التعليم الأساسي هي بحدود 12%.
ومن الملاحظ أيضاً في بحثنا الحالي أنه من النادر وجود مشاركة طفيلية لأكثر من طفيلي بعكس الدراسة التي نشرناها عام 1989 (2).
بالنسبة للجواذر نلاحظ بأن المتحولات القولونية (الجدول 4) هي المسيطرة في وجودها، بينما بقية المتحولات إما قليلة أو غير موجودة في دراستنا. لكن الشيء المهم والذي نريد أن ننظر إليه هو المتحولة الحالة للنسج والتي تُعد الوحيدة الممرضة بين أنواع الجواذر فهي كما نلاحظ تشكل نسبة ضئيلة جداً في دراستنا. وهي ثابتة تقريباً 1% في كل السنوات من عام 1998 وحتى 2007 (الجدول 4).
ولابد أن نشير في هذه النقطة إلى الالتباس الذي يقع فيه زملاؤنا المخبريين في تشخيص الزحار بالذات إذ يُشك بكل عنصر دائري فيه نواة على أنه متحول حال للنسج وعند إعادة الفحص المجهري في مخبر مرجعي يُثبت خطأ التشخيص ويظهر أنه متحول غير ممرض أو أكياس أريمية بشرية.
إن تشخيص المتحولة الحالة للنسج أمر هام جداً إذ يعتمد على صفات كروماتين النواة والذي يبطن بشكل منتظم الغشاء الداخلي النووي إضافة إلى أن قطر النواة يعادل من ثلث إلى نصف قطر الكيس (3). إن حالات الزحار التي شخصناها هي فقط أكياس ولم نشاهد أتاريف وللأسف فإن الاعتقاد السائد عند أطباء الهضمية أن أغلب الاسهالات سببها متحولات حالة للنسج (زحار). ونريد أن نلفت نظر الأطباء المعالجين بأن الميترونيدازول الذي يعطى للمريض بناءاً على التشخيص الخاطئ للزحار لا يؤثر على أكياس المتحولات الحالة للنسج إن وجدت فعلاً. لذلك الاستخدام العشوائي لهذا الدواء قد يؤدي إلى ظهور أعراض جانبية لدى المريض غير مرغوب فيها وظهور مقاومة مستقبلية للعوامل الممرضة التي تتأثر به.
بالرجوع إلى الدراسة القديمة التي أجريناها عام 1989 (2) نجد أن نسبة المتحولات كانت قليلة أيضاً 6.1% ولا ننسى أن الصرف الصحي في تلك الأعوام لم يكن بالمستوى المطلوب
وما يؤكد نتائج دراستنا الحديثة هو ما شاهدناه أيضاً في دراسة الكفري – حربا في ريف إدلب (5) إذ لم تبلغ نسبة المتحولة الزحارية أكثر من1% وكذلك دراسة إسماعيل– الكفري-حربا عام 2008 في مدارس دمشق لم تبلغ أكثر من 1.9% (4).
أما ما ذكر عن نسبة المتحول الزحاري المرتفعة في ريف دمشق 29.4% من قبل شحادة ودبش عام 2007 (8)، فهي تتجاوز بشكل كبير النسبة في دراستنا التي تراوحت بين 0% و1.5%، وقد يعود سبب ارتفاع النسبة إلى الالتباس بالعناصر غير الممرضة مع المتحولة الزحارية، ومما يؤكد الظن بشأن الالتباس بتشخيص المتحولة الحالة للنسج في دراسة شحادة ودبش، الدراسة السعودية التي بينت أيضاً أن نسبة المتحول الحال للنسج بلغت 9.2% (10) والدراسة اليمنية التي بلغت نسبة الزحار فيها 9.4% (21).

أما ما يتعلق بالسوطيات
فنلاحظ من الجدول رقم 5 أن الجيارديا اللمبليا مازالت الأكثر تشخيصاً في فحوصات البراز ويُعد هذا السوطي من أكثر السوطيات إمراضية وخطورة على الإنسان بخاصة الأطفال. وقد أجريت عدة دراسات في المحافظات السورية تشير كلها إلى أن نسبة هذا الطفيلي مازالت مرتفعة ففي دراسة كرزون ورفاقه عام 1987 (9) بلغت 21.2% ودراسة حديدي وحلاج عام 1988 بلغت 25%(6) وفي دراستنا عام 1989 كانت النسبة 9.7% (2). وفي الدراسة التي أجريت على أطفال مدارس التعليم الأساسي في حمص عام 2004 (1) بلغت نسبة الإصابة 22% ثم في الدراسة التي أجريناها في دمشق وريفها عام 2005 (11). تراوحت نسبة الانتشار عند أطفال مدراس التعليم الأساسي من 6 إلى 26% حسب المنطقة، وآخر دراسة عند أطفال التعليم الأساسي في مدينة دمشق وريف إدلب بلغت النسب 5% و 24% على التوالي (4، 5).
ويلاحظ أن انتشار هذا الطفيلي هو واسع إقليمياً إذ لوحظ في الدراسة التي أجريت في لبنان نسبة التطفل بالجيارديا بلغت 20.7% (12) وفي اليمن بلغت 9.4 % (12) وفي فلسطين بلغت 22.84% (19 ) وفي السعودية 4% (10).
ويؤدي هذا الطفيلي إلى مشاكل صحية هامة
وبخاصة عند الأطفال إذ يـؤدي إلى سـوء امتصاص بسبب تشكل طبقة سميكة من الاتاريف ترصف جدار الأمعاء الداخلي معيقة الامتصاص وكذلك تؤدي إلى نقص سريع في الوزن وعوز في الحديد والزنك ومظاهر سريرية عديدة (3-22). ويأتي في المرتبة الثانية من حيث الانتشار والأهمية شفوية السياط المنيلية والتي شخص عدة حالات منها وبخاصة في فصل الصيف نتيجة تناول الخضار النيئة (الجدول 4) ويؤدي هذا السوطي لاسهالات غير مدماة وغير مخاطية، وبالرجوع إلى دراستنا عام 1989 نجد أن هذا الطفيلي مازال منتشراً لكن بنسبة أقل (3).
والسؤال الذي يطرح نفسه لماذا مازالت الجياردية اللمبلية موجودة في أمعاء البشر ولماذا لم تلعب محطة عدرا للصرف الصحي دورها في القضاء على هذا الطفيلي؟
ويمكن تعليل هذه الظاهرة بأن مياه الصرف الصحي لا تعالج كيميائياً بل يوضع في نهاية التصفية نسبة من الكلور لا تقتل الأكياس الجياردية التي يمكن أن تبقى حية لمدة 66 يوماً في الوسط الخارجي ولا يقضى عليها إلا بدرجة حرارة أكثر من 64 مo. ويُعد هذا الطفيلي من الطفيليات المنتقلة عن طريق مياه الشرب في حال تلوثها وقد أوصت جمعية عمال المياه الأمريكية بالتخلص من هذه الأكياس بمعالجة المياه بالأشعة فوق البنفسجية وذلك لأنها تقضي عليها (14-16)، وقد شكلت بعض الجمعيات نوادٍ طوعية مثل نادي الجياريا (20) هدفها الوصول للأماكن الريفية البعيدة لفحص مياه الشرب ومعالجتها بهدف القضاء على الجياردية وذلك بتثقيف الأهالي
لضرورة غلي المياه أو فلترتها.
- الأكياس الأريمية البشرية Blastocystis hominis :
كثيراً ما تشاهد في البراز عناصر دائرية الشكل تسمى الأكياس الأريمية البشرية لم يعرف تصنيفها بعد، هل هي من الأوالي أم من الفطور؟
تم اكتشافها لأول مرة عام 1911 من قبل Alexeieff`s في أمعاء فقاريات معينة وأول من أعطاها هذا الاسم هو Brumpt عام 1912 (13). يتراوح قياس هذه العناصر من 5-15 مكرون فهي متفاوتة الحجم لها شكل مدور وأحياناً متطاول، لماعة جداً ولها محفظة دقيقة تسمح بتغيير شكلها. وتحوي جسماً مركزياً يملأ القسم الأكبر من الخلية ويأخذ مظهر هياليني أصفر شاحب مخضر والسيتوبلازما لها مظهر مخضر وتحوي عدة نوى محيطية عاكسة للضوء.
وقد لوحظ أن هذه الأكياس الأريمية تشاهد بكثرة عند المرضى المصابين بالزحار أو المرضى المصابين بالتهاب القولون. تنحل هذه العناصر بسرعة في المياه العادية وكثيراً ما تشخص خطأً على أنها أكياس متحولات زحارية ولذلك تعد هذه الصفة اختبار هام بالنسبة للمبتدأ في تشخيص الطفيليات لتفريقها
عن أكياس المتحولات (3).
أما بالنسبة لإمراضيتها فهي قيد الجدل إذ يعدها البعض على أنها ممرضة إذا وجدت في البراز السائلي لوحدها وبحجم كبير وبغزارة حيث أثبتت دراسة أجريت في مصر من قبل الشاذلي 17)) وجود الأكياس الأريمية بتراكيز عالية عند المرضى العرضيين مقارنة مع المرضى غير العرضيين وذلك دلالة على أنها سبب غير شائع لالتهاب المعدة والأمعاء واسهالات المسافرين كما تم التأكد من أنها تسبب الإسهال عند المرضى المثبطين مناعياً كمرضى زرع الكلى والمصابين بمتلازمة عوز المناعة المكتسب 18)).
أخيراً نؤكد على زملائنا المخبريين بالانتباه إلى دقة تشخيص الطفيليات المعوية وبخاصة المتحولات ونطلب من الأطباء السريريين تكرار طلب فحص البراز لثلاث مرات بفاصل 2-3 أيام بسبب فترة السلبية التي لا يطرح فيها الطفيلي بالبراز.

ملحق:

محطة عدرا للصرف الصحي Waste water treatment plant Adraa
- أُحدثت الشركة العامة للصرف الصحي في محافظة دمشق بموجب المرسوم التشريعي رقم 381 تاريخ 2/12/1995، مهمتها الأساسية تشغيل وإدارة واستثمار وصيانة مشاريع الصرف الصحي في محافظة دمشق.
تبلغ مسـاحة المحطـة 650 دنم، وقد بدأت بالعمل عام 1998 وصممت لاستيعاب 485000 م3 /اليوم من نواتج الصرف الصحي لتنقيته وذلك بإتباع طريقة الحمأة المنشـطة التقليدية كطريقة معالجة.
وتشمل معالجة الصرف الصحي مدينة دمشق وبعض مناطق من ريفها (صورة 1).

مبدأ عمل المحطة
يعتمد عمل المحطة على طريقة بيولوجية بحتة، تقاس فعالية عملها بنسبة الأكسجين الحيوي الممتص POD وتركيز المواد المعلقة SOS. ويتم ذلك عن طريق وجود أحواض تهوية تحوي على أحياء دقيقة مع مياه الصرف الصحي يؤمن لها مناخ معين وأكسجين وتتغذى البكتريا على المواد العضوية وفضلاتها وهي H2O و CO2.

طريقة العمل ومراحل المعالجة
كانت مياه الصرف الصحي تصب في نهر بردى ويسقي الفلاحون منها أرض الغوطة، لكن منذ بداية فتح المحطة رُفعت جميع المصّبات الموجودة في بردى وتحولت إلى المحطة بين (2000-2001). ولم تعد مياه الصرف الصحي تستخدم للزراعة في دمشق تحت طائلة المسؤولية.
تدخل مياه الصرف الصحي إلى المحطة عن طريق مدخل (صورة 2) يقودها إلى أحواض لفصل الزيوت إن وجدت ثم تصفى عن طريق مرورها المتتالي على شبكات معدنية ذات ثقوب متناقصة الحجم لتخلص المياه من العوالق العيانية (صورة 3)، ثم تمرر إلى أحواض حجز الرمال وبعدها أحواض الترسيب الأولية وهذا ما يطلق عليه اسم المعالجة الفيزيائية الأولية.

ترفع هذه المياه إلى مضخات حلزونية لإيصالها إلى أحواض التهوية التي تكون نسبة الأكسجين الحيوي الممتص فيها POD 30-35% لتصبح حمأة منشطة حيث تتغذى الجراثيم على المواد العضوية لتطرح فيما بعد CO2 وH2O. تحوي هذه الحمأة أيضاً على أحياء دقيقة (أوالي وهدبيات) تتغذى على الجراثيم (صورة 6).

في المرحلة التالية تمرر هذه الحمأة المنشطة والتي أصبحت تحوي على كميات كبيرة من الجراثيم الهوائية على قسمين الأول تسحب المياه منها إلى أحواض الكلورة (صورة 8)، إذ يضاف إليها 3 غ/م3 كلور على شكل غاز ينفث في المياه ثم تباع هذه المياه إلى وزارة الري لسقاية أراضي الغوطة الزراعية (صورة 7).

أما القسم الآخر المترسب فيسحب إلى الهاضمات اللاهوائية (صورة 4) وهي خزانات مغلقة لا يدخلها الأكسجين حرارتها 34-37oم تطرح غاز الميتان وCO2 وغازات أخرى. تجر هذه الغازات إلى خزان خاص لتوليد الكهرباء (صورة 5). بعد انهضام هذه الحمأة، وسحب الغاز منها تضخ إلى ساحات تجفيف كبيرة (صورة 9) حيث تجفف وتعالج بأشعة الشمس لمدة سنة أو أكثر مما يؤدي إلى قتل بيوض الديدان ثم تجمع وتباع كسماد عضوي.

صورة 1 صورة 2

صورة 3 صورة 4

صورة 5 صورة 6

صورة 7 صورة 8

صورة 9 صورة 10: اليمين (حبة طلع)، اليسار (بيضة صفر)

المراجعReferences

1- إبراهيم غسان
نقص الزنك والحديد في مصل الأطفال المصابين بخمج الجيارديا لمبيليا.
رسالة دكتوراه، إشراف أ.د.محمد طاهر إسماعيل، كلية الطب جامعة دمشق – 2004.

2- إسماعيل محمد طاهر
أنواع الطفيليات المعوية ونسبة انتشارها عند الإنسان في القطر العربي السوري.
مجلة التشخيص المخبري، 1 (5)، 46-54، 1989.

3- إسماعيل محمد طاهر، الكفري عبير
الطفيليات والفطور الطبية.
منشورات جامعة دمشق، كلية الطب، 2008.

4- إسـماعيل محمد طاهر، الكفـري عبير
وحربا عبد القادر
التحري عن الطفيليات المعوية عند أطفال التعليم الأساسي في مدينة دمشق، 2008 (قيد النشر)

5- الكفري عبير وحربا عبد القادر
الطفيليات المعوية عند تلاميذ التعليم الأساسي في ريف إدلب 2008. (قيد النشر)

6- حديدي سيد وحلاج زهير
العدوى بالطفيليات في المجتمع السوري.
مجلة جامعة تشرين للدراسات والبحوث العلمية، 5 (4): 29-36، 1982.

7- سراج إيمان
الأخماج الانتهازية المعوية عن المرضى المثبطين مناعياً (أمراض الدم، زرع الأعضاء) في مستشفى المواساة الجامعي.
رسالة ماجستير، إشراف د. عبير الكفري، جامعة دمشق - 2008.

8- شحادة صلاح الدين والدبش م. خليل
انتشار الطفيليات المعوية عند أطفال المدارس في محافظة ريف دمشق والعوامل المؤثرة فيه.
مجلة التشخيص المخبري، المجلد الرابع، العدد السابع، 2007، صفحة:9-20.

9- كرزون محمود، شاهين إميل، عبيد ميشيل
دراسة طفيلية وأنظيمية (كيموتربسين) حول بعض أسباب سوء الامتصاص عند الأطفال.
نشرة التشخيص المخبري، 1، 1،44-48، 1987.

10-Abahussain Nada A.
Prevalence of intestinal parasites among expatriate workers in Al-Khobar.
Saudi Arabia; 3, 3: 1-8, 2005.

11-Almerie M.Q, Azzouz M.S, Abdelssamad M.A, Mouchli M.A, Sakbani M.W, Alsibai M.S, Alkafri Abeer and Ismail M.Taher.
Prevalence and risk factors for giardiasis among primary school children in Damascus, Syria.
Saudi Med J; 29 (2): 234-240, 2008.

12-Araj GF; Abdul-Baki NY; Hamze MM; Alami SY; Nassif RE. and Naboulsi MS.
Prevalence and etiology of intestinal parasites in Lebanon.
J Med Liban, 44 (3): 129-133, 1996.

13-Brumpt E.
Colite a Tetramitus Mesnili. Blastocystis hominis, n. sp., et formes voisines.
Soc. De path. Exot; 5, 728, 1912.

14-Bukhari Z; Hargy T.M; Bolton J.R; Dussert B. and Clancy J.L.
Medium-Pressure UV Light for Oocyst in activation.
J. American Water Works Assoc, 91(3): 86-94, 1999.

15-Conference Proceedings.
American Water Works Association. 2006.

16-Edwards, E.S; Smith E.F; Mutti D.E. and Cavalcante J.
Upgrading Primary Disinfection at the Mannheim Water Treatment Plant: Implementing Ultraviolet Irradiation and Refocusing Ozone.
Annual, 91(3):86-94, 2002.

17-El-Shazly AM.
Blastocystis hominis among symptomatic and asymptomatic individuals in Talkha Center, Dakahlia Governorate,
Egypt. J Egypt Soc Parasitol, 35(2): 653-366, 2005.

18-Ertug S; Karakas S; Okyay P. and Ergin F.
The effect of Blastocystis hominis on the growth status of children.
Med Sci Monit. 13: CR40-43. 2007.

19-Fadel A Sharif
Prevalence and Seasonal Fluctuations of Common Intestinal Parasites in Khan Younes, 1996-2000.
Journal of Islamic University of Gaza, 10, 2.

20-Giardia Club. com
Giardia and water filters. Giardia Club 4220 Brookside Dr Rapid City, SD 57702 -605-718-4567.

21-Mabrook AM. and Yahia AR.
Frequency of Intestinal Parasites In Children Presenting with Diarrhea AND/OR Abdominal pain to SAM Hospital, SANA'A, Republic of YEMEN.
JABMS, 8 (3): 226-229E, 2006.

22-Markell E. and Voge's M.
Medical Parasitology.
Ninth edition, copyright 2006, Elsevier Inc. 460 page.

23-Strohl William A, Rouse Harriet, Fisher Bruce D.
Lippincott's Illustrated Reviews: Microbiology. 2cd, 2001.

المجلد 5 , العدد 1 , شوال 1429 - تشرين الأول (أكتوبر) 2008

SCLA

By Platinum Inc.